[별지 제3호 서식]

용역이행 실적증명서

신 청 인	상 호					대 표 자
	영업소재지					전화번호
	사업자번호					법인등록번호
	증명서용도		입찰참가 신청용			제 출 처
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명					구 분
	용역개요		1. 수행한 업무의 내용 2. 사용자수
	계약번호	계약일자		계약기간	규모			이행실적			비고
								비율		실적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함 년 월 일
	기 관 명 : (인)						(전화 : )
	주 소 :						(FAX : )
	발급부서 :						담당자 :
註) ① 민간거래실적은 세금계산서, 계약서 등 증빙자료를 첨부하여야 합니다. ② 용역이행실적은 입찰공고 시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등이 조건에 부합되는 실적에 한함. ③ 이행 실적란은 기재 후 투명 접착테이프를 붙여 증명을 받아야 합니다.