(서식 1)

캠퍼스형 방과후학교 방학 중 대학생 멘토링 활동 지원서
사 진 (3×4Cm) (그림파일로 출력 가능)	성 명		생년월일	연락전화번호
				집 : ( ) H/P :
	소속 대학		전공학과(년)	교직이수 여부 (일반대학 학생)※해당 칸에 ○표
			학과: 학년:	이수하고 있음	이수하지 않음
주 소
희 망 지 역			계좌번호/ 은행명/예금주명
1희망(필수)	2희망(선택)		※ 반드시 본인 계좌 번호 기재
활동가능시간 한 곳만 표시할것
오전( ) 오후( ) 1일참여( )
봉사활동 구분	시간,점수	봉사활동 내용 (※ 봉사 활동명, 활동 기관, 기간, 횟수 등을 구체적으로 기재)
① 멘토링 봉사활동 ※ 교육청 및 학교 시행 멘토링 경험자	( )시간	※ 해당자만 빈 칸에 활동내용을 모두 구체적으로 작성 (허위 사실 기재 시 선발이 취소되며, 향후 함안교육지원청 멘토링 응모 불가)
② 멘토링과 관련된 봉사활동 ※ 사회복지기관 멘토 링, 교육 도우미, 야학, 화상강의 등 멘토링 관련 봉사 활동 경험자	( )시간
③ 기타 사회봉사활동 ※ ① ②에 해당하지 않는 기타 사회 봉 사활동 경험자	( )시간
위와 같이 경상남도함안교육지원청에서 추진하는 대학생 멘토링 봉사활동을 희망하며 이에 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (인) 경상남도함안교육지원청교육장

(서식 2)

방학 중 대학생 멘토링 활동 계획서

(※ A4 1매 이내로 창의적으로 작성)

1. 멘토링 참여 동기

2. 멘티를 어떻게 지도할 것인가? (구체적으로 기술)

* 멘티는 멘토1명당 12명입니다

(서식 3)

방학 중 대학생 멘토링 활동 계획서

(            )대학교 (          )학과  멘토 이름 : (        )

구분	활동 계획	응답		비고
		가능	불가능
활동 내용	1. 기초학습(글쓰기, 셈하기, 읽기 등) 지도가 가능한가?
	2. 교과지도(국어, 영어, 수학, 사회, 과학 등)가 가능한가?
	3. 특기․적성 지도(피아노, 연극, 바이올린, 운동, 그림 그리기 등)가 가능한가?
	4. 상담활동(청소년기 고민상담 및 조력활동, 진로 상담 등)이 가능한가?
	5. 체험․문화활동(캠핑 ․ 등산 ․ 답사, 영화 ․ 연극 감상 등)이 가능한가?
활동 방법	1. 캠퍼스형 방과후학교 참여 지도가 가능한가?
	2. 멘토링 봉사자 소양 증진을 위한 소정의 도교육청 오리엔테이션에 반드시 참석할 수 있는가?

활동일자	활 동 내 용 (계획)	비고
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
8.9
8.10
8.11
8.12
8.13

(서식 4)                (지도)교수 추천서

캠퍼스형 방과후학교 대학생 멘토 추천서

신청자

(학생)

학부(계열)

학과(전공)

학번

학년

성명

성별

핸드폰

집번화

주소

*지도교수 작성

1. 본 학생의 현재 모습 (체크)

구분	활동 계획	응답
		가능	불가능
활동 내용	1. 기초학습(글쓰기, 셈하기, 읽기 등) 지도가 가능한가?
	2. 교과지도(국어, 영어, 수학, 사회, 과학 등)가 가능한가?
	3. 특기․적성 지도(피아노, 연극, 바이올린, 운동, 그림 그리기 등)가 가능한가?
	4. 상담활동(청소년기 고민상담 및 조력활동, 진로 상담 등)이 가능한가?
	5. 체험․문화활동(캠핑 ․ 등산 ․ 답사, 영화 ․ 연극 감상 등)이 가능한가?

2. 본 학생을 추천하는 이유

2021년    월    일

신청인:             (서명 또는 인)

지도교수:             (서명 또는 인)

(서식 5)

교직과정 이수 확인서

성 명	(한글) (한자)
소 속	대학 학부(학과) 학년
학 번		생년월일
주 소
위 학생은 본 대학(교)의 교직 과정을 이수 중인 (이수 한) 학생 임을 확인합니다. 2021년 월 일 대학교 학과장 (인) 경상남도함안교육지원청교육장

※ 일반대학 재학생 중 교직과정 이수 경력을 인정받고자 하는 학생에 한하여 제출함.

(사범대학 재학생은 제출하지 않아도 됨)

(서식 6)  대학생 멘토링제 개인정보 동의서(멘토 작성용)

캠퍼스형 방과후학교 운영을 위한 참여멘토

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

함안교육지원청에서 운영하는 캠퍼스형 방과후학교에 참여하기 위하여 아래와 같이 개인정보를 “수집·이용 및 제3자 제공”하고자 합니다.

다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 학교명, 주소, 연락처,사진 등	함안교육지원청에서 운영하는 캠퍼스형 방과후학교 참여를 위해 정보 제공자에게 편의를 제공하는 데 그 목적이 있음	캠퍼스형 방과후학교 종료 후 15일

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 수집·이용하지 않습니다. 다만 동의를 거부할 경우 캠퍼스형 방과후학교 참여에 제한이 될수도 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의 하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
외국인등록번호, 여권번호	학생 안전 공제회 가입	캠퍼스형 방과후학교 운영 기간

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 안전공제회 가입을할 수 없어 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	제공기간
방과후학교 수강생 및 학부모,경상남도교육청 산하 교육지원청 및 학교 업부담당자	방과후학교 운영	성명, 연락처, 참여강좌	캠퍼스형 방과후학교 운영 기간

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 수집·이용하지 않습니다. 다만 동의를 거부할 경우 참여에 제한이 있을수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

본인은 “개인정보의 수집·이용·제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

20   년     월     일

본인    성명                 (서명 또는 인)

경상남도함안교육지원청교육장