□ 국민기초          □ 장애인학생           □ 다자녀가정

□ 차상위계층           □ 한부모가정     □소득분위(6분위 이하)

[별지 제1호서식]

안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원신청서 (제7조제1항 관련)
□ 학생 인적사항
성 명						생년월일		. . .(남, 여)
학교명			대학교 ( 학년) 캠퍼스			전 공
거주지
연락처			학생본인: 보호자:
건강보험			① 지역건강보험( ) ② 직장건강보험 / 교육비 지원 여부(지원, 미지원)
□ 학자금 지급 통장(보호자 및 대상자의 개인통장)
성 명					생년월일
은행명					계좌번호
연락처							학생과의 관계
□ 신청인 가족 사항
관계	성 명			생년월일		직 업		직 장 명		비고
「안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 조례」 제7조에 따라 교육비 지원을 신청합니다. ※ 법령이나 조례에 따라 지원받고 있는 경우, 부모 또는 보호자가 직장 등으로부터 지원 받고 있는 경우, 그 밖의 방법으로 학자금를 지원받고 있는 경우, 허위자료를 제출하여 학자금를 지원받은 것이 판명될 경우 전액을 환수하게 됩니다. 년 월 일 신청인(부모 또는 보호자) (서명 또는 인) 안산시장 귀하
개인 정보 수집ㆍ 이용 및 제3자 제공 동의		① 개인정보의 수집·이용 목적 • 학자금 지원을 위한 주민등록 전산망 내 주소와 가족 사항, 행정정보공동이용시스템상의 건강보험공단 자격조회 등의 개인정보와 교육기관 재학 확인 ② 수집 · 이용 · 제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 : 성명, 생년월일, 학교, 주소 등 • 학생 가족 인적사항(성명, 생년월일, 직업, 직장명) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 학자금 지원 기간(학교 재학 기간) ④ 개인정보의 제공 기관 : 안산시 ※ 동의 거부 시 관련서류 일체를 첨부 후 학자금지원 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? ( □ 예, □ 아니오)

[별지 제2호서식]

학자금(수업료, 입학금) 지급 (미지급) 확인서 (제7조제1항 관련)

신청인 (학생, 부모 또는 보호자)	성 명			생년월일
	직 장 명			학생과의 관계		학생의 ( )
	직장주소 (직장명)
	학자금 (수업료, 입학금) 지원여부	여	지원액 원		※아래 학생에 대한 학자금 지원 여부에 대하여 해당란에 ○표시 - 직장에서 받고 있지 않으면 “부”에 기입 - 지원 금액이 등록금을 넘지 않을 경우에는 지원액 기재
		부
학 생	성 명			생년월일
	학 교 명	학교 학년
신청인은 상기와 같이 직장으로부터 학자금(수업료, 입학금)을 지급받고 있지 않음(부분지급)을 확인합니다. 20 년 월 일 확인자 사업장명 : (부서명 : ) 사 업 주 : (대표 또는 회사 직인) (대표자) 안산시장 귀하 ※ 주의 : 본 확인서는 학생의 보호자 또는 가족이 직장 재직 시에만 제출하시기 바랍니다.

개인정보 수집 ‧ 이용 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2021년 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 학교, 주소, 연락처, 계좌번호 등 관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년 보유기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2021년 2학기 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 신청이 불가함
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 영상정보 수집·이용 동의서

영상정보 수집·이용 목적	안산시 대학생 등록금 반값 지원 관련 보도
수집하는 기본 영상정보 항목	신청서 접수 관련 영상물, 기록물
화상정보의 보유 및 이용기관	이용기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년 보유기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2021년 2학기 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 신청이 불가함
개인의 영상정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	금융기관
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	안산시 대학생 등록금 반값 지원금 지급
제공되는 개인정보 항목	성명, 예금주명, 계좌번호
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년 보유기간 : 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 후 1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2021년 2학기 안산시 대학생 본인부담 등록금 반값 지원 신청이 불가함
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ (필수) 향후 반값 지원에 대한 만족도 조사 및 안내문자 수신에 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

□ (선택) 안산시의 청년정책 및 인구정책과 관련하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까?

동의함	□	동의하지 않음	□

2021 년     월      일

본인(신청자)  성명             (서명 또는 인)

안산시장 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.