[붙임3] 지원신청서 및 포기신청서

개척근로장학생 지원신청서

(일반근로( ), 숙련업무[ ], R&D지원[ ], 취창업지원[ ], 희망근로[ ])

단과대학

공과대학

학과

전자공학과

근로부서

학    번

성명

근로기간

학과 석차

%

소득구간

전화번호

성폭력

예방교육 이수여부

가정폭력

예방교육 이수여부

장애인식

개선교육

이수여부

직전학기
비교과활동

이수 여부

◯, ×

성적 / 소득구간 /  폭력예방교육, 장애인식개선교육 / 비교과활동 담당자 확인

(담당자확인 필수)

본인명의 계좌정보 학사정보시스템 등록(미등록시 장학금 지급불가)

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	소속, 성명, 학번, 성적, 소득구간, 비교과활동 이수 실적, 성폭력, 가정폭력, 장애인식개선교육 이수실적, 연락처, 계좌정보, 근로부서	근로장학생 선발 및 장학금 지급, 조회	ㆍ 선발자는 영구 ㆍ 탈락자는 해당학기 종료 시 까지

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수항목의 동의를 거부할 경우 근로 장학생

선발에 불이익이 있을 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

상기 본인은 개척근로장학생으로 선발되고자 지원서를 제출합니다.

2024년  월  일

신청자:     (서명)

개척근로장학생 포기신청서
단과대학		학과		근로부서
학 번		성명		근로기간	(1학기, 하계, 2학기, 동계)
중도포기 사유
상기 본인은 개척근로장학생을 포기하고자 포기신청서를 제출합니다. 년 월 일 포기자: (서명)