[붙임]

2023학년도 어학 및 전공자격증 응시료 지원 신청서

응 시 자		응 시 시 험
학 과		시 험 명
학 번		응시일자
성 명		수험번호
연 락 처		어학점수 (합격여부)
기 지원금	※ ‘23년 2차 신청부터 작성	응시료금액
지급 계좌	(은행) (계좌번호)

※ 첨부: 영어공인시험 성적표 1부(해당자), 전공자격증사본 1부(해당자)

※ 토익 추가 접수의 경우 정기 접수 금액으로 지원

□ 개인정보 수집・이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
응시자 정보(학과, 학번, 성명, 생년월일, 연락처, 어학점수, 응시회차, 응시일자, 수험번호, 계좌정보)	응시료 지원 및 진위여부 확인	처리목적 달성 시까지

- 수집된 개인정보는 응시료 지원 및 진위여부 확인 목적 이외에 다른 목적으로는 사용되지 않으며, 개인정보 보유기간의 경과, 처리목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체없이 해당 개인정보를 파기합니다.

또한, 개인정보 수집.이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 응시료 지원 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용 동의                   □ 예           □아니오

본인은 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 서약하고 관련서류를 갖추어

어학 및 전공자격증 응시료 지원을 신청합니다.

2023 년       월       일

지 원 자                   (인)

공 과 대 학 장 귀하